子育てパパのブログ日記(Blog・Trek)

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「羽田管制トラブル」から学ぶもの
Yahoo!ニュース - 読売新聞 - 警報を誤報と思い電源切り替えず…羽田管制トラブル
警報を誤報と思い電源切り替えず…羽田管制トラブル 東京・羽田空港で2日、航空管制システムが停電でダウンしたトラブルについて、国土交通省は3日、電圧低下を示す警報が出ていたにもかかわらず、機器の交換作業で警報装置を一時的に解除していたため、電源装置の監視員が警報を誤報と思い込んだ人為的ミスだったことを明らかにした。 国交省は、航空機の離着陸が行われている日中に、トラブルを招きかねない作業を行っていたのは不適切だったと認め、作業手順などを見直すとしている。
 社会や職場が複雑化して、個々人が小さな歯車になってしまい、自分が属するシステム全体を把握できず、マニュアルや機械頼みで日々働いていると、いつのまにか、「盲信・過信」から「思いこみ」が生まれて、小さなミスが大きなトラブルを招きます。
羽田管制トラブルには、人ごととは思えない怖さをおぼえました。

 今回は2つの「思いこみ」が混乱を大きくしたように感じました。

 一つは、空港関係者、電源工事関係者が、無停電装置など安全対策を「過信・盲信」して、停電など起こらないと“思いこんでいた”こと。
テレビで見たのですが、工学院大学の教授が「トラブルが起きると影響の大きい時間帯に電源工事を行っていたことが疑問だ。夜間など影響の少ない時間に工事するなど考えていなかったのか」と指摘しておられました。
停電など起こらないとの“思いこみ”が無ければ、工事を夜間に行うなどのリスクマネージメントが出来ていたのではないでしょうか。
また、管制官、工事業者は個人の業務を果たすことで目一杯だとすれば、業務全体を俯瞰する立場のリスクマネージャーの配置が必要なのかも知れません。

 二つ目は、空港利用者が、飛行機は概ね時間どおりに離発着するものと“思いこんで”いたこと。
日本では電車も定刻発着が当たり前で、物事は予定どおり動くと「盲信」していますが、海外でおおらかな国民性を持つ国や、開発が遅れ電力供給が不安定な国などでは、交通機関の定刻発着など鼻から信じられていないから、チョットやそっとのことでは誰も動じないでしょ。
 今回の羽田の模様を伝えたニュースを見ていたら、搭乗カウンターの女性職員に突っかかっていく男性や、「子供をどうすればいいんですか」と途方に暮れる女性が映っていました。
 管制ダウンで迷惑を受けられた方にはお見舞い申し上げますが、前述の人たちは定刻離発着を「盲信」していたためにパニックに陥り、過剰反応しておられますね。
 こう言ってる小生も、阪神淡路大震災までは「関西には地震は来ない」「地震は東京か東海」と思いこんでいて、なんの備えもしていませんでした。
 自然災害に晒されることの多い我が国では特に「思いこみ」に気をつける必要度が高いと改めて感じました。

 小生なりの結論ですが「人間は絶対にミスする、失敗する」ものであること、「思いこみ」が重大なトラブルを招くことを、「羽田管制トラブル」から学ぶことが、トラブルを防ぎ、不幸にしてトラブルが生じても被害を最小限にとどめる最良の道だと思いました。
生まれてから一度もミスしたこと無い人間など皆無だと思います。
また、優秀な人間でも、体調が悪いときや悩みを抱えているときなど、ミスを犯しやすくなると思います。
JR福知山線脱線事故においても、運転手は精神的に悩みや恐れを抱きながら運転していたために、定刻運転と人命の重さのどちらが大切かという当然の答えについて判断を誤り重大事故を起こしたのではないでしょうか?

 それにしても、自分の行為が複雑化した社会システムにどんな影響を及ぼすのか把握しにくい状況に取り巻かれ、毎日生きていく上で、緊張感が取れないと、とてもシンドイですね。


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